Theorie und Praxis neuer traumatherapeutischer Konzepte

Diagnostik und Therapie Posttraumatischer Belastungsstörungen - PTBS / PTSD  - verursacht durch Gewalterlebnisse, Sexuelle Misshandlungen (“Missbrauch”), Natur und Verkehrskatastrophen und andere Schockerlebnisse

Von Lutz Ulrich Besser, ZPTN

 

Definitionen

Traumata, d. h.  traumatische Erlebnisse, sind Situationen, in denen Menschen von  Ereignissen überrascht werden, die durch ihr plötzliches Auftreten und ihre Heftigkeit/Intensität die Betroffenen in einen  ungeschätzten Angst-Schreck- Schock - also “Stresszustand” versetzen.

Eine Situation ist demnach traumatisch, wenn sich ein Mensch plötzlich aber auch lang anhaltend oder permanent ansteigend einer  bedrohlich-ängstigenden Situation ausgeliefert fühlt, auf die er sich nicht (mehr) einstellen oder ihr anpassen und ihr auch nicht  entkommen kann, sondern von ihr überrollt wird und dadurch in eine Art Schock- bzw. Verwirrungszustand gerät. Das kann auch geschehen, wenn jemand ”€žnur” Augenzeuge erschreckender/erschütternder Ereignisse wird.

Nicht gemeint sind mit dem Traumabegriff Erlebnisse/Erfahrungen mit intensiven Gefühlen negativer (oder positiver) Qualität wie Ãrger, Trauer, “€žSchmerz”, Wut, Neid, Eifersucht bei Enttäuschungen, Zurückweisungen, Verlusten, Mangel- oder durch Übermaßsituationen usw. also Frustrationen oder herausfordernde Lebenssituationen verschiedenster Art im Verlauf der Biographie, die zu “gesunden” oder auch so genannten neurotischen inneren und äußeren Reaktionen darauf (neurotische Konfliktlösungen u. Symptombildungen) führen.

Auch nicht gemeint sind  erlernte oder aktuelle (dysfunktionale) Beziehungsmuster bzw. belastende Interaktionen oder körperliche Erkrankungen als Ursache für Symptome und Störungen im Erleben und Verhalten von Menschen.

Traumata im engeren Sinne (sog. “€big-T-Traumata” nach Francine Shapiro) sind Erlebnisse (s. o.) existentieller äußerer oder innerer Bedrohung durch Gewalteinwirkung (auch Gewaltandrohung) auf den Körper wie physische und sexuelle Misshandlungen (sog. “€žsexueller Missbrauch”) und andere kriminelle Angriffe auf den Körper, das Leben und die emotionale oder soziale Existenz, Terror und Foltererlebnisse in kriegerischen, politischen und kriminellen Zusammenhängen, Natur- und Verkehrskatastrophen, Unfälle, schwere Erkrankungen.

Als Traumata im weiteren Sinn  (sog. “small-t-Traumata”€) bezeichnet Francine Shapiro die scheinbar weniger katastrophischen Ereignisse, die mit Schreck und Angst in Verbindung mit einem hohen Maß an bestürzender Beschämung, Peinlichkeit, tiefer Verunsicherung, vermeintlicher oder real hervorgerufener Schuld einhergehen und mit der gleichen Unausweichlichkeit wie die “großen” Traumata den Betroffenen widerfahren. Innerlich “€žkatastrophische”, von Menschen verursachte T-Traumata sind vor allem physische Misshandlungen und insbesondere sexuelle Gewalterfahrungen (v. a. gewaltsames genitales, anales, orales Eindringen in den Körper mit Penis, Finger, Gegenständen = Vergewaltigung), seelische Grausamkeit und schwere Vernachlässigungen durch nahe, vertraute Menschen, noch dazu, wenn die Traumatisierungen sehr früh in der Kindheit  beginnen, über lange Zeiträume wiederholt auftreten, nie an- und ausgesprochen werden konnten/durften (Geheimnisse) und niemals Schutz und  Trost erfahren wurde.

Zur Definition “Trauma” gehört noch mal kurz zusammengefasst demnach das Erleben plötzlicher und heftiger oder anhaltender äußerer und/oder innerer Bedrohung, das mit dem Gefühl von Todesangst, Hilflosigkeit (Ohnmacht), Schutzlosigkeit und oft auch körperlichem Schmerz und Verletzung einher geht.

Diese “traumatische Zange” (nach Michaela Huber) besteht für das Traumaopfer also in der Trias aus überflutender Angst (Schock, Kollaps, Kurzschluss mit “Es-ist-aus-Gefühl” = Todesnäheerleben), Ausgeliefertsein (nicht entfliehen können) und Ohnmacht (nicht dagegen ankämpfen können). Es sind also die bei allen Lebewesen onto- und phylogenetisch verankerten Reaktionsmöglichkeiten auf Angst - Kampf oder Flucht - blockiert!

Diese von außen  hervorgerufene Situation führt dazu, dass intrapsychisch auch keine emotionalaffektiven und psychomotorischen Schutz- und  Anpassungsmöglichkeiten bzw. kognitiven, mit anderen Lebenssituationen vergleichbare (gelernte) Einschätzungen und Einordnungsmöglichkeiten mobilisiert werden können.

Der Stresspegel (das traumainduzierte physiologische Schreck- bzw.  Angstniveau) mit dem dazugehörigen Anstieg der Stresshormone (Adrenalin,  Noradrenalin, Cortisol als “Gegenspieler”, ACTH und CRF im Regelkreis und schließlich die körpereigenen Opiate Endorphin und Enkephalin) wird so hoch, dass es beim Betreffenden neben der “€žLähmung" des Denkens, Fühlens und Handelns zum “Zerreißen” der Wahrnehmung des Traumaerlebens und -kontextes kommt. Anders ausgedrückt kommt es zu autoprotektiven  Wahrnehmungsveränderungen, die den traumatisierten Menschen im  Augenblick des traumatischen Ereignisses weniger spüren und leiden lassen,  bis hin zum Erleben von Leichtigkeit, Schmerz- und Furchtlosigkeit, ja  geradezu “glückseliger” Erlebnisqualitäten in unmittelbarer Todesnähe (Endorphinwirkung).

Wir sprechen von Dissoziation (dissoziativen Phänomenen). Das kann  graduell von Entfremdungserleben der Umgebung (Derealisation), der  eigenen Person (Depersonalisation) oder der quasi “erlösenden”  Ohnmacht/Bewusstlosigkeit bis hin zum Fragmentieren des traumatischen  Erlebnisses, also aller Sinneseindrücke gehen. Dazu gehören optisch / visuelle, akustisch / auditive, geruchlich /  olfaktorische, (evtl. auch geschmackliche), viszerale  (Binnenbefindlichkeit im Körper) und alle anderen taktilen Reize, die als  afferente Signale (Informationen) zum sensorischen Kortex geleitet werden.  Dazu gehören also auch Schmerz-, Druck-, Berührungs-, Temperatur-,  Lageempfindungen und psychomotorische Entäußerungsimpulse der willkürlichen (in der Traumasituation meist blockierten) Muskulatur und  den unwillkürlich reagierenden Muskelgruppen der inneren Organe sowie  kognitive und emotionalaffektive Aspekte. Im Extremfall von “€žZersplitterung” der (Selbst-)Wahrnehmung sprechen wir dann von Ich-Fragmentierung.

Der mit der traumatischen  Erschütterung des Selbst einhergehende “Verlust des Guten Objektes” ist - analytisch / objektbeziehungstheoretisch gesprochen - ein weiterer Aspekt, der den oft persistierenden Symptomen unterlegt ist. Traumatisierte Menschen verlieren den Glauben an und das Wissen um das Gute in der Welt (in den Menschen), das Urvertrauen, ihre Grundsicherheit.  “Danach ist nichts mehr, wie es war”, ist eine häufige Äußerung von  Trauma-Überlebenden.

Neben der neueren (meist treffendsten) Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS  / PTSD) gehören Diagnosen wie Angst- und Panikstörung, die Borderline-Störung, Depressionen, somatoforme Störungen/  Somatisierungsstörungen oder die verschiedenen Dissoziativen Störungen (früher als “hysterisch” bezeichnet), inkl. der Dissoziativen Identitätsstörung / Multiple Persönlichkeitsstörung (DIS / MPS) und der Psychogenen Psychose u. a. zu den deskrintiven Kategorien. die diese  traumainduzierten Phänomene zu beschreiben versuchen.

 

Neurophysiologische u.  neuropsychologische Aspekte

Um Folgen und oft therapieresistent erscheinende Symptome im Rahmen posttraumatischer  Störungen (PTBS - Posttraumatische Belastungsstörung - ICD-10: F43.1)  zu verstehen, die einige Wochen bis Monate, aber auch erst Jahre nach einem Trauma auftreten und Monate, Jahre und Jahrzehnte bestehen bleiben (können), müssen wir uns kurz mit neueren Ergebnissen der Hirn- und Traumaforschung und daraus ableitbaren Hypothesen der Neurophysiologie  (Hirnfunktionen: Denken - Fühlen - Handeln - Steuern - Verarbeiten -  Lernen / Speichern - Erinnern - usw.) beschäftigen.

 

Was passiert also im Gehirn möglicherweise?

Derzeitige Forschungsergebnisse und Erkenntnisse u.a. durch bildgebende neuro-radiologische Verfahren wie PET (Positronen-Emissions-Tomographie) und SPECT und MEG weisen darauf hin, dass es angesichts von traumatischen Ereignissen zu hirnphysiologisch bedingten Blockaden der Informationsverarbeitung und -speicherung dieser von massivem Stress begleiteten Informationen im Gehirn zu kommen scheint. Der Anstieg der Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol u. andere im Blut führt (wie schon oben ausgeführt) bedingt durch die äußere traumatische Konstellation nicht zum Umsetzen dieser physiologischen Flucht-  oder Kampforientierung und -energie, sondern wird nach geraumer Zeit eines persistierenden Stressgipfels ergänzt durch das “€žAnspringen” des körpereigenen Opiatsystems (Endorphine, Enkephaline), was zu einer  ”žbetäubenden” Schmerz- und Angstreduktion bzw. - abschaltung führt. Es handelt sich dabei um einen sehr “€žsinnvollen” Schutzmechanismus der Natur.

Machen wir uns darüber hinaus auch noch einmal klar, dass neben Schreck, Angst und den damit einhergehenden körperlich-vegetativen Angstäquivalenten (Tachykardie, Atembeschleunigung u. Luftnot, Schwindel bis hin zu nahender oder tatsächlicher Ohnmacht, Zittern, Schwächegefühlen in den Beinen u. im  Körper etc.) vom Gehirn, wie schon erwähnt, alle Sinneseindrücke (Sinnesorgane im engeren Sinn und viszerale Körperempfindungen wie Schmerz, Muskelspannungen, Übelkeit usw.), der äußere Traumakontext (Tageszeit, Raum- u. Lichtverhältnisse, weitere Umgebungsfaktoren),  Gefühle u. Affekte und Kognitionen (traumabegleitende meist negative Gedanken) und auch die autoprotektiven Schutzmechanismen (s. oben) offensichtlich fraktioniert und oft vom traumatischen Gesamtgeschehen abgespalten gespeichert werden. Dieser physiologische Vorgang kann als “komplexe Dissoziation” bezeichnet werden.

Traumafragmente werden -  metaphorisch gesprochen - wie die Splitter eines zersprungenen Spiegels oder einzelne Mosaiksteine eines zerborstenen Mosaiks isoliert bzw. dissoziiert gespeichert und damit ihrer Zusammengehörigkeit und  Zuordnunqsmöglichkeit entkleidet. Die Weiterverarbeitung im neuronalen Netzwerk scheint blockiert oder “€žeingefroren" zu sein. Damit misslingt die Integration des traumatischen Ereignisses als zukünftig nutzbare “€žLernerfahrung”  in die Persönlichkeit. Solche “€žSpiegelsplitter” sind offensichtlich auch  die autoprotektive “€žWahrnehmungsstörung" mit ihrem Schutz- bzw.  “€žAbwehrmechanismus” der Spaltung/ Dissoziation und die vorangegangene Angst, ebenso wie eine unter Umständen eingetretene schockinduzierte Ohnmacht und / oder Amnesie, die jeweils engrammiert werden.

Es können daneben aber durchaus partielle Traumabilder oder Szenenabläufe gespeichert werden, die später als ängstigende “Flashbacks” oder belastend bleibende filmartig ablaufende Erinnerungen als Hypermnesien (Intrusionen) auftauchen. Das bedeutet, dass diese im Gehirn einprogrammierten alten, nicht  weiter “verdauten” Informationen im Hier und Jetzt in diesen  unterschiedlichen Qualitäten auftauchen / abgerufen werden können. Das passiert meistens durch “Trigger-Situationen” (Auslöser), die von den Betroffenen nicht ohne weiteres erkannt oder zugeordnet werden  können, so dass diese häufig an einem Wechsel von Symptomen und Phänomenen  leiden.

Einige Symptome und auffällige Verhaltensweisen entstehen auch aus der phobischen Vermeidung angst-, missempfindungs- oder  dissoziationsauslösender Trigger-Reize und Situationen. Wir sprechen hier von Konstriktion.

Erinnerungen an traumatische Erlebnisse sind also meist fragmentierte,  unvollständige und zum Teil amnestische oder teilamnestische, also auch  “€žnicht konkrete Erinnerungen” oder selbst “€žfehlende Erinnerungen”, die  plötzlich wieder auftauchen und deutlicher werden können.

 

Weitere neurophysioloqische / biologisch-anatomische Hypothesen:

Es gibt in unserem Gehirn parallel arbeitende Subsysteme für die Stressverarbeitung, ähnlich  wie - metaphorisch gesprochen - die Musiker in einem Kammerorchester jeweils andere Instrumente beherrschen, sie jedoch zusammen ihre Stücke  spielen.

Hippocampus und Amygdala liegen im limbischen System. Sie sind diese beiden Reizverarbeitungs- bzw. -speichersysteme in unserem  Gehirn, die wir als den “kühlen” und den “heißen” Informationsspeicher bezeichnen können. Sie verarbeiten Reize, vor allem Stresserfahrungen, in unterschiedlicher Weise. Die Amygdala ist unser “€žFrühwarnsystem”, das entwicklungsbiologisch früher angelegte und primitivere, der Hippocampus das später entwickelte und differenziertere System.

Das “kühle” Hippocampus-System stellt eine Art geordnetes Archiv oder “€žBibliothek”  dar. Es ist unser biographisch und zeitlich geordnetes, explizites Gedächtnis. Dort werden/sind Informationen sprachlich ausdrückbar (narrativ), episodisch geordnet, kognitiv überprüfbar, gut geschützt und emotional wenig antriggerbar, also moderiert verarbeitet und gespeichert. Es bestehen enge Verbindungen zum Broca-Sprachzentrum und zum Thalamus.

Unter plötzlichem oder auch unaufhaltsam anschwellendem traumatischen Stress (traumatische Zange)  kommt es zu einem “Kurzschluss” oder Versagen der geordneten Speicher- und  Abrufmöglichkeiten im Hippocampus. Der Volksmund spricht in passender Weise davon, dass jemand “den kühlen, klaren Kopf verloren” hat, wenn er unkontrolliert nur von überschießenden Affekten getrieben reagiert.

Exkurs: In der forensischen Psychiatrie wird im Rahmen von  Schuldfähigkeitsfragen diesem Phänomen Rechnung getragen. Der Begriff der “€žtiefgreifenden Bewusstseinsstörung” umreißt eingeschränkte oder gar völlige Schuldunfähigkeit (§§ 21, 20 StGB.), da jemand, der in diesem Zustand eine Straftat begeht, nicht in der Lage ist, das Unrecht seiner Tat zu erkennen oder nach dieser Einsicht zu handeln (“€žAffekt-Tat”). D.h. der Gesetzgeber gesteht zu, dass jemand, d.h. “€žein Täter” unter hohem >emotionalen Stress< nicht richtig wahrzunehmen, zu denken und zu handeln  in der Lage ist.

Interessanter- bzw. perfiderweise werden diese Erkenntnisse und Maßstäbe “€žOpfern” nicht zugestanden, wenn sie sich unter großer Angst und Bedrohung nicht präzise äußern bzw. erinnern können. Von ihnen wird “€žerwartet”, dass in einer schweren Affektsituation (Todesangst) keine ”€žtiefgreifende Bewusstseinsstörung” auftritt, anderenfalls sind sie “€žunglaubwürdig”!!

Die “hitzköpfige” Seite können wir dem “zweiten Spieler in unserem Orchester” zuordnen. Das “heiße” Amygdala-System speichert emotional radikale Erfahrungssplitter, d.h. Sinneseindrücke ungefiltert und pur. Es ist unser implizites Gedächtnis mit fragmentarischer Speicherung der komplexen Stressreize und der dazugehörigen affektiven “Begleitmusik”, ohne Raum-Zeit-Zuordnung (also auch ohne biographische Zuordnung), bei gleichzeitiger Suprimierung des Broca-Sprachzentrums und Unterbrechung der Verbindungen zum Thalamus ohne verbale Ausdrucksmöglichkeit, also nicht narrativ.

Der Volksmund beschreibt diesbezüglich derartige, affektiv hoch aufgeladene Situationen treffend mit: “Es verschlägt einem die Sprache” oder “žDafür fehlen mir die Worte",  “Ežs macht mich sprachlos” usw. Die in die Amygdala eingehenden und gespeicherten Informationen sind kognitiv nicht überprüfbar und als “Hier-und-Jetzt-Erleben” leicht triggerbar, so dass heftige “€žhysterische” Reaktionen auch nach Jahren in der Amygdala “unabgekühlt” immer wieder abgerufen, nicht aber weiter verarbeitet werden können. Anders ausgedrückt handelt es sich dann um ein “übersensibilisiertes Alarmsystem”, das (aus Schutzgründen) im Körper dann auch zu früh und zu schnell Alarm schlägt. Flashbacks und Intrusionen fühlen sich nicht an “wie damals”, sondern als wenn es “gerade jetzt” passiert!

Stark traumatisierte Menschen sitzen sinnbildlich auf diesem “heißen Vulkan” ihrer Hirnlandschaft (Benedetti spricht in seinem berühmten Buch von “Todeslandschaften der Seele”, meint jedoch schizophren erkrankte Menschen damit zu beschreiben) und müssen - ebenso wie ihre Therapeuten - ständig mit Ausbrüchen (Symptomen) rechnen, wodurch häufig beide erneut traumatisiert werden. 

Wenn Traumata aus besagten neurobiologischen Gegebenheiten im Nachhinein also nicht (ohne spezielle, diesen Erkenntnissen Rechnung tragende Traumatherapieverfahren) zu einem ganzen Bild bzw. einer “€žabgeschlossen Geschichte” (dem traumatischen Erlebnis) mit >Anfang-Verlauf und Ende< wieder zusammengefügt, reassoziiert, also wie andere Erlebnisse in  unserem Leben einer hirnphysiologischen Nachverarbeitung im Hippocampus zugeführt werden können, verblei-. ben sie als “Traumafragmente” offensichtlich im frontalen Kortex “'heiß” gespeichert und wirken als konditionierte Reize zusammen mit von außen neu ankommenden unkonditionierten Reizen / Stressoren in der Amygdala alarmauslösend.

Sie können also in alltäglichen Situationen des betroffenen Menschen - angetriggert - wieder pur und ungedämpft spürbar werden. Erleben und Verhalten werden dadurch stark beeinflusst und verzerrt, oft  ohne dass die betreffende Person den Zusammenhang für die irritierenden,  ängstigenden Sinneseindrücke oder Veränderungen der Wahrnehmung einzuordnen in der Lage wäre.

Auch Gefühle von plötzlicher Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein, Sich- nicht- mehr-rühren-, Sich-nicht-wehren-, oder Nicht-reagieren-können, Depressionen, Suizidimpulse, Schmerz- und  andere Körpermissempfindungen tauchen so kontextentkleidet und  unerwartet auf. Sie führen zu erheblichen Beeinträchtigungen der  betroffenen Menschen im Hier und Jetzt, ohne dass diese sich die  Entstehung dieser beeinträchtigenden Gefühle erklären könnten.

 

Folgen für Therapieverläufe

Traumatisierte Menschen erscheinen bezüglich der geschilderten komplexen Symptompalette daher auch nach jahrelangen und wiederholten analytisch-/ tiefenpsychologischen,  verhaltenstherapeutischen und anderen humanistisch orientierten  Psychotherapien häufig therapieresistent. Sie erleben sich selbst erneut als Versager und schuldig, weil sie “€žmit so viel Therapieaufwand” nicht weitergekommen sind. Das ist ihnen auch oft von ebenso frustrierten Therapeuten (aggressiven  Gegenübertragungsphänomenen und narzisstischen Kränkungen zufolge) direkt oder indirekt vermittelt worden. Sie hätten “einen unüberwindbaren Widerstand im Erkennen der (angenommenen) frühkindlichen Konflikte”, oder wollten tieferliegende notwendige Veränderungen nicht realisieren oder sie seien “besonders schwer gestört” (unheilbar seelisch krank) oder gar eben “Therapeutenkiller”.

Es bestehen also oft keine passenden Erklärungen für die Phänomene und ihr plötzliches Auftreten und die Therapieresistenz, da eine Spurensuche nach Realtraumata je nach “psychotherapeutischem  Glaubenssystem” nicht oder nur unzureichend erfolgt ist und/oder die  Bedeutung von Traumata für die Symptomgenese und der notwendige  therapeutische Umgang damit den meisten Therapeuten noch nicht bekannt ist. Somit bleiben diese Patientinnen “Gefangene der alten Traumatisierungen” und erfahren auch auf der “therapeutischen Bühne” erneut die Unabwendbarkeit, das Ausgeliefertsein an ihr Schicksal, die Ohnmacht und Hilflosigkeit und auch das “Selbst-daran-schuld-Sein”, dass es so gekommen  ist. Sie werden so vom ”€žHelfersystem” sekundär nochmals traumatisiert.

Es muss daher ein Paradigmawechsel im wissenschaftlichen Verständnis von Symptomentstehung und psychotherapeutischen Behandlungsansätzen diskutiert werden, der den neuen Forschungsergebnissen und empirischen Berichten über sehr erfolgreiche und effektive traumatherapeutische Behandlungsmethoden Rechnung trägt. Dieser Prozess ist in den letzten drei Jahren vielerorts in Gang gekommen.

 

Traumazentrierte  Psychotherapie heute:

Hier an dieser Stelle seien nur einige Namen von Ãrztinnen, Psychotherapeutinnen, Forscherinnen,  Autorinnen von Büchern und Veröffentlichungen im Zusammenhang mit der Entwicklung dieser neuen Konzepte aufgeführt:

Ich selbst arbeite seit mehreren Jahren schwerpunktmäßig nach einem solchen Traumatherapiekonzept, welches sich als effektiv und quasi internationaler Standard  herausgestellt hat und weiter in Entwicklung begriffen ist.

Ich nenne es das “€žVier-Phasen-Modell” (Erklärung s. u.) der traumazentrierten Psychotherapie. Einige Autoren sprechen vom dreiphasigen Traumatherapiemodell.

Für viele meiner Patienten bringt es manchmal überraschend schnell  Stabilisierung und Symptomreduktion mit sich - für mich Entlastung und  erfolgreicheres psychotherapeutisches Arbeiten als bisher. Zuvor hatte ich seit 1989 jahrelang analytisch / tiefenpsychologisch  fundiert und / oder auch systemisch - um die Problematik von Gewalt und  “€žMissbrauch” in Familie und Gesellschaft und die Folgen für die Opfer  wissend und darin ausgebildet - engagiert mit physisch misshandelten und sexuell ausgebeuteten Patientinnen in einer psychiatrischen Klinik  stationör und ambulant gearbeitet und dabei viele dieser traumatisierten Menschen ärztlich-psychotherapeutisch ein Stück ihres symptomreichen, schwierigen und schmerzlichen Weges begleitet, bevor ich die in den letzten Jahren nach und nach entwickelten neuen Erkenntnisse und Möglichkeiten effektiverer Traumaarbeit kennen und erfolgreich anwenden lernte.

Inzwischen kommt der Diagnostik und Behandlung auch vieler anderer Gruppen von Traumaopfern (wir sollten richtiger von “€žTrauma-Überlebenden” mit PTBS-Symptomen sprechen) eine ebenso große Bedeutung in meiner Praxis bei.

Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung von Lutz Besser

 

Trauma bezeichnet das Erleben plötzlicher und heftiger oder anhaltender äußerer und/oder innerer Bedrohung, das mit dem Gefühl von Todesangst, Hilflosigkeit (Ohnmacht), Schutzlosigkeit und oft auch körperlichem Schmerz und Verletzung einher geht.

Dr. Lutz Besser

Lutz Ulrich Besser

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